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本人

情况

姓 名

性别

身份证号

残疾类别

残疾等级

残疾证号

家庭住址

家庭成员情况

姓名

性别

与学生关系

工作单位

健康状况

申请理由（简明介绍家庭成员、经济收入状况等）：

申请人签名：                    年     月     日     

残联审核意见：

经办人：                         公章                         年     月     日